Ars Ethica

Vi vet altså at placebo virker, om enn kun på smerter og enkelte psykiske symptomer. Placeboeffekten virker hver gang en pasient tror han får behandling, men problemet er at vi ikke kan utnytte dette med uvirksomme medikamenter uten å lyve for pasienten. Finnes det i det hele tatt noen etisk forsvarlig måte å utnytte placeboeffekten på i slike situasjoner?

For noen tiår siden var legen paternalistisk og tok avgjørelsene for pasienten: hva pasienten ønsket og mente var uvesentlig, for legen visste best. I dag forventer pasienter (og leger!) at legen skal spille på lag med pasienten og heller være en slags medarbeider som får fakta frem på bordet, slik at pasienten kan ta beslutningene selv. Pasientens selvbestemmelse er nær sagt urokkelig i moderne helseetikk, men selvbestemmelse forutsetter at man kjenner alle fakta. Den paternalistiske legen kan gjøre som Dr. Gregory House i filmsnutten ovenfor, dagens lege kan i utgangspunktet ikke tillate seg å lyve for pasienten. Men hva med tilstander hvor legen ikke har noen virksomme medisiner å tilby?

Dagens praksis
Halvparten av danske allmennleger opplyser at de gir “placebo” mer enn ti ganger i året, altså medisiner de vet egentlig ikke har noen effekt. Det er vanligst å gi slik placebo i forbindelse med tilstander som legen ellers ikke kan behandle, for eksempel antibiotika mot virusinfeksjoner eller vitaminer mot kronisk tretthet. Samtidig vet vi at leger ikke forteller pasientene sine om samtlige mulige bivirkninger av en behandling, fordi å nevne bivirkninger kan utløse dem via noceboeffekten. Personlig mener jeg at å forskrive placebo er et etisk uforsvarlig grep for å få pasienten ut av kontoret, mens det andre blir en nødvendig unnlatelsesløgn så lenge legen forteller pasienten det han trenger å vite for å ta en informert avgjørelse. Spør pasienten om samtlige mulige bivirkninger forteller man uansett sannheten.

Følgene av å gi placebo
Hva kan man si om placeboeffekten i slike situasjoner? Først og fremst vet vi at placeboeffekten er til stede ved normalbehandling. Pasienter som begynner å tvile på at smertebehandlingen deres egentlig er virksom, vil få dårligere smertebehandling. Av denne grunnen er det uhyre viktig at pasientene føler de kan stole hundre prosent på legen sin. I tillegg vet vi at placeboeffekten svekkes når legen ikke tror behandlingen hjelper, selv når han forsøker å holde sine meninger skjult for pasienten. Med andre ord vil vi gi en middels god smertelindrende placebobehandling til små pasientgrupper på bekostning av at vi svekker placeboeffekten hos alle de andre pasientene. Så lenge praksisen hemmeligholdes for befolkningen vil selvsagt ikke svekkingen inntre, men det hele hviler da på om legene og helsesystemet bør være paternalistiske og ta avgjørelser for befolkningen, eller om vi skal ha et åpent samfunn*. Jeg heller nok mot det siste, og konkluderer dermed med at ordinær forskrivning av narremedisin ikke kan fungere i et åpent helsesystem som vårt.

En utvei?
Likevel finnes det en måte å utnytte placeboeffekten på som ikke går på bekostning av pasientens rett til selvbestemmelse og informasjon, og som derfor kanskje kan brukes på de uhelbredelig syke. Ved å bruke lenger tid på pasientene, være mer empatisk og lyttende, gi tilstrekkelig gode forklaringer og styrke pasientens motivasjon kan man trolig øke pasientens positive forventninger, og det er her (og kanskje bare her) at skolemedisinen kan lære noe av alternative medisinere (som neppe har skjønt hvorfor empati og lange samtaler virker som det gjør). Her er det igjen viktig for lege-pasientforholdet og forholdet til andre pasienter at man ikke gir pasientene urealistiske forventninger, men kanskje kan man ha positive forventninger til livet selv om det ikke ble helt som man hadde tenkt seg?

“Man må ikke miste humoren selv om man ikke har så mange måneder igjen å leve.”
- Harald Heide-Steen Jr., med uhelbredelig lungekreft (db.no)

Når noen som bare har måneder igjen å leve kan se lyst på det livet de har, må også andre kronisk og uhelbredelig syke kunne se lyst på det, om vi bare gir dem hjelp til å klare det. Redusert stress vil hindre svekkelse av immunforsvaret, og trolig vil vi kunne oppnå en viss smertelindrende placeboeffekt bare ved å bedre pasientens syn på livet. I tillegg ville vi bedret pasientens livskvalitet. Noe som ikke ville være et ubetydelig resultat i seg selv.

…

* Man kunne selvsagt henvise pasienter til alternativmedisinere som selv tror på den uvirksomme behandlingen, men problemet er at de fleste alternativmedisinere tror de kan lindre eller helbrede langt mer enn de faktisk kan med placeboeffekten. Og hva skal man da fortelle alternativmedisinerne når de vil ha godkjenning som “ekte behandlere” og ikke bare placeboselgere? Catch-22.