Studier som ikke finner noen effekt av antidepressiva blir upublisert (kun 1 av 36 ble publisert), mens studier som finner en effekt blir publisert (37 av 38). Egentlig var altså halvparten positive og den andre halvparten var uklare eller negative, mens litteratursøk ville vist at én var negativ og 37 positive. Det er med andre ord plutselig gode grunner til å anta at enkelte* antidepressiva er kraftig oppskrytt. Og å forsøke å finne ut hvor systemet har sviktet.
Dernest gjør jeg meg noen tanker:
- Hvorfor er det ingen alternative mennesker som nå kommer farmasøytisk industri til forsvar? Denne typen feilkilde - såkalt “publication bias” - er nøyaktig det samme som f.eks. homeopatene gjør seg skyldige i. Dersom du mener denne oppdagelsen er relevant ved forskrivning av lykkepiller, må du også ta inn over deg at vi ser det samme i alternativ forskning. Ved akupunktur ser man for eksempel at små studier (hvor publikasjon ikke er så viktig) langt oftere er positive, mens enorme studier med mange tusen forsøkspersoner alltid har nær sagt null effekt. Dette er publication bias in action, og like ille som det lykkepilleprodusentene muligens har gjort seg skyldige i.
- Hvorfor er det ingen alternative mennesker som kritiserer bedreviterne som sier “dette har vi visst om lykkepiller lenge!” I de publiserte artiklene ble jo faktisk mange friske etter å ha tatt SSRI-preparater. Hvem kan komme her og si at de ikke ble friske av lykkepillene? Jeg ser for meg de alternative i harnisk, med fråden i munnvikene: “Kjenner ikke folk sin egen helse best??” Selvsagt ikke. “Jeg tok lykkepiller, så ble jeg frisk” er like dårlig bevis som “jeg tok [vilkårlig kvakksalveri], jeg ble frisk”. Ikke undervurder kraften av placebo. (edit: jeg presiserer at lykkepiller trolig har en reell effekt i tillegg til placebo, men at den altså kanskje er mindre enn vi tidligere har trodd - ikke at den er ikke-eksisterende som ved homeopati)
- Hvorfor er det ingen alternative mennesker som er sinte på journalist Mina Hauge Nærland for å ødelegge placeboeffekten i SSRI-preparatene?** Alle som synger på mantraet om at placeboeffekt er bedre enn ingen effekt, burde bli svært opprørte av Dagbladets artikkel: ved å formidle kunnskap om at SSRI ikke virker, ødelegger de placeboeffekten som så mange av de deprimerte så langt har nytt godt av! Alternativt kan vi alle enes om at å hevde at noe virker uten å ha bevis for det, er uetisk. Hvorvidt konsersjefene i lykkepillefirmaene faktisk tror SSRI-preparatene virker, er oss ravende likegyldig. Men da burde vi kanskje kreve det samme av alternative behandlingsformer?
Alternative mennesker er flinke til å være skeptiske mot farmasøytisk industri. Hadde de bare brukt skepsisen sin også mot alternative behandlinger, kunne vi fokusert på å helbrede sykdommer med metoder som faktisk virker.
-
* med “enkelte” tar jeg altså eksplisitt forbehold om at jeg kun har lest Dagbladets artikkel. I tilfelle noen trodde jeg hadde lest den opprinnelige artikkelen. Noe jeg egentlig burde gjort i førsteomgang, men ikke tok meg tid til.
** Journalisten hadde ikke mottatt krasse brev fra ilske alternative mennesker ved publisering av denne artikkelen. Jeg holder ikke pusten i påvente av at de kommer. Journalist Mina Hauge Hærland er forøvrig den samme som skrev den kritiske saken om homeopati i Dagbladet før jul. Det er nesten så troen på den frie presse har blitt gjenopprettet i meg.
Kilde: dagbladet.no. Du kan også lese hva hildring har skrevet, og stipendiat/konst. overlege Signe Dørheim Ho-Yen sin kommentar på artikkelen.
Foto: “magic pills” av e-magic, tilgjengelig under creative commons-lisens.
24 kommentarer
Jeg blir litt usikker på hvordan jeg skal tolke spriket i alle disse studiene. For det første: gjennomfører man virkelig å så mange studier av de samme preparatene? Hvorfor det?
Hvis slike studier gjennomføres slik de skal - dobbelt blindtest, tilstrekkelig stort antall forsøkspersoner, osv. - og resultatene er signifikant positive, er vel effekten dokumentert?
Hvis så et nytt studium av samme preparat ikke viser signifikant positiv effekt, kan det etter min mening bety ett av to: enten holdt ikke det første studiet mål vitenskapelig, eller så er det uvanlig store individuelle forskjeller i hvordan slike preparater virker, slik at det kreves et mye større antall forsøkspersoner enn normalt.
En annen mulighet er jo at disse studiene gjelder forskjellige anti-depressiva, hvorav altså noen har vist seg virksomme og andre ikke.
Men ifølge overlege og stipendiat Signe Dørheim Ho-Yen, som i dag har skrevet et svar på Nærlands artikkel, er det ikke snakk om uenighet om hvorvidt preparatene virker, men om hvor effektive de er. Hun skriver:
“Når jeg leser artikkelen i New England Journal of Medicine, konkluderer de med at alle de undersøkte antidepressiva virker, men den gjennomsnittlige reduksjonen i depresjonssymptomer, altså effekten, er ikke så stor som i de publiserte enkeltstudiene.”
Det har også blitt rapportert en del uenighet om bivirkningene. Dette er kanskje ikke så rart, da de alvorlige - som f.eks. en mulig økning av selvmordsrisiko - gjerne opptrer sporadisk, og det vil være vanskelig å få et godt nok statistisk grunnlag. Dessuten er dette vanskelig å skille fra selvmord som skyldes selve sykdommen, men som gjennomføres når pasienten er i bedring, og får mot nok til å gjøre alvor av det.
Jeg leste saken på bloggen din, og Dørheim Ho-Yens svar på DB.nos artikkel, og det er helt klart mer ved saken enn det jeg har gjengitt i første avsnitt - muligens må jeg også endre siste setning i PS’et?
“Hvis slike studier gjennomføres slik de skal - dobbelt blindtest, tilstrekkelig stort antall forsøkspersoner, osv. - og resultatene er signifikant positive, er vel effekten dokumentert?”
Det eneste man vet er jo at denne behandlingsgruppen fikk en signifikant bedring ifht kontrollgruppen - det er jo ingen garanti mot freak accidents. Men alle studiene er relevante, ettersom man bør kunne se dem under ett for å få større effekter: med forbehold om at jeg ikke har lest originalartikkelen hadde det vært interessant å se en metaanalyse av dataene (selv om man jo da tar med seg alle eventuelle bias fra originalforsøkene…). Ulike resultater i enkeltforsøk kan som du sier skyldes små utvalg.
Angående bivirkninger og selvmord: burde man ikke enkelt klare å skille mellom disse ved å dobbelt-blinde, eller sammenligne med natural history-kontroller? Igjen, som du sier, gitt at utvalgene er tilstrekkelig store. Når man først begynner å anta at noe virker, blir det jo plutselig vanskelig å bruke placebo (slik vi så i adrenalinsaken i Oslo). Dersom studiene ikke har vært skikkelig kontrollert og dobbelt blindet, er det jo åpent for varierende grad av placeboeffekt i de ulike studiene.
Gode kommentarer, men litt mer på publication bias ville unngått misforståelse. publication bias er som du sikker vet noe mer allment. Spørsmålet er heller hvor stor bias det er på et felt. Så vidt jeg kan se er det her snakk om et grovt tilfelle. Jeg kan ikke nok om dette selv, men mer om det her og og herfra.)
(Postet her siden lagring på Skepsis-sidene tydeligvis skjærer seg for øyeblikket.)
Du har helt rett i at dette trolig er noe mer enn den generelle publication bias’en. Takk for gode lenker :)
Apropos bivirkninger og placebo: jeg lurer på hvor mye vanligere enkelte bivirkninger er blant de som har lest pakningsvedlegget i forhold til de som lar det være.
Men hva hadde du lest på bloggen min, mener du? Kanskje du forveksler meg med Rahm?
Ah. Jeg forvekslet deg med Rahm ja. Beklager den *flau* (jeg abbonerer på dere begge to, derav forvekslingen. du får ta det som en kompliment :)
Angående noceboeffekten, så er det et interessant spørsmål. Det handler vel mest om at man begynner å legge merke til alle merkelige effekter, slik at en del av det bare er en post hoc ergo propter hoc-effekt som forsterkes av at man gjøres oppmerksom på potensielle bivirkninger.
Når det gjelder behandling med SSRI-preparater er det jo vesentlig synes jeg å se på at det ikke anbefales å behandle depresjon kun med medisin. Selvsagt finner vi mange fastleger som kun foreskriver en pakke med zyrtec, spesielt all den tid det er mangel på ledige plasser hos psykolog.
Sammenlignbare studier viser at kombinasjonen SSRI-preparat og terapi er den behandlingen som virker best for deprimerte pasienter.
Allmennheten blir nok lurt av at SSRI-preparater blir kalt lykkepiller. Man forledes til å tro at en pille om dagen vil gjøre folk friske. Men det er desverre veldig sjelden slik. Og på den måten vil artikler med fokus på at lykkepillene ikke virker like godt som man tror være ganske nøyaktige.
Jeg synes ikke posten henger på greip, jeg.
De fleste “alternative” som jeg har møtt på har jo vært skeptiske til SSRI-preparatene hele veien. Nå skal de altså gå ut og forsvare det høylydt fordi de, ifølge deg “jukser” på samme måte? Det er slik jeg leser deg.
Dersom man er skeptisk til SSRI-preparater sånn rett ut av luften og helt ubegrunnet, kan man selvsagt fortsette med det. Men: dersom man mener at funnene over har noe å si for SSRI-preparatenes troverdighet, mener jeg man også må avvise det meste av alternativ medisin.
Jeg er enig med Lothiane.
Det er jo slik at SSRI fungerer for noen. I tillegg er det slik at noen har ingen effekt, mens andre får så alvorlige bivirkninger at de må seponere. Vil det da si at du også anser bieffekt som “innbilt”? (jf. placebo-teoriene dine)
Det er fullt mulig å utøve skepsis både til den etablerte medisinen og den alternative. Akkurat som det er fullt mulig å stole på at den medisinske forskningen ikke sitter på alle svarene.
Men: dersom man mener at funnene over har noe å si for SSRI-preparatenes troverdighet, mener jeg man også må avvise det meste av alternativ medisin.
Hva slags logikk bruker du her?
Rockette: “innbilt” og placebo-teoriene mine? :D Morsomt.
“Hva slags logikk bruker du her?”
Jeg tror ikke jeg orker å finne ut om det er syllogistisk logikk, predikatlogikk, modallogikk eller noe annet, men det aner meg at du heller ikke er interessert i det. Så jeg serverer heller konklusjonen og de premissene jeg kan se i farta.
Konklusjon A: Vi har nå bedre grunn enn tidligere til å si at SSRI-preparater virker dårligere enn mange har ment.
baseres (litt slurvete oppbygd) på følgende premisser:
Premiss A: rekkefølge angir ikke kausalitet (”post hoc ergo propter hoc” er usann) = placeboeffekten finnes
Premiss B: statistikk kan gi oss informasjon om virkeligheten (og anekdoter er ≈verdiløse, ref. Premiss A)
Premiss C: det er hele forskningen og ikke enkeltartikler som må vurderes
Det er altså slik at
- dersom du ikke godtar premissene mine, så har du egentlig ingen grunn til å mene at de ovennevnte forskningsfunnene svekker SSRI-preparatenes troverdighet.
- dersom du godtar premissene mine, så har du ingen grunn til å mene at akupunktur eller homeopati har noen nevneverdige effekter (utover placeboeffekten).
Hehe - I aim to please:-)
Pasienter har rapportert ganske lenge at SSRI-preparater virker dårligere enn det mange har ment. Allikevel må man altså vente 15 år på at noen forskere skal komme frem til det resultatet. I mellomtiden har mange blitt skadet. For meg er dette klare tegn på at man ikke skal kimse av pasienters erfaringer. (negative som positive)
Du setter premisser for hva som er logisk for andre? Underlig;-P
Miforstå meg rett, altså. Min logikk tilsier at homeopati umulig kan fungere. Men. Så har vi andre ting som virker logisk. La oss si at du har hatt en alvorlig infeksjon. Kroppens forsvarsverk bryter fullstendig sammen. Energien svikter, immunforsvaret likeså.
En kiropraktor vil kanskje forklare dette som en forgiftning av kroppens organer; kroppen er så overbelastet at den ikke klarer å lege seg selv. Muskler og ledd strammes ytterligere, blodet får ikke nok oksygen, lever nyrer går på sparebluss, og symptomene tiltar.
Det den tradisjonelle medisinen gjør, er å tilby behandling som vil belaste systemet ytterligere. Antibiotika, smertestillende, nevroleptka, etc. Man får en ond spiral.
En massør eller kiropraktor vil derimot gå inn og manipulere ledd og muskler; åpne opp for blodgjennomstrømmingen og _hjelpe_ kroppen på vei til selvhelbredelse.
Vi snakker altså om komplementære metoder som har beviselig effekt for dem som benytter seg av dem.
Jeg tror vi etterhvert vil se økt forekomst av en rekke sykdommer som er relatert til det moderne samfunnet. Eksponering for miljøgifter, parabener, stress, støy, forurensing etc vil føre til at flere blir kronisk syke og jeg er bekymret for at om leger vil fortsette å insistere på at komplementære metoder ikke funker, vil færre få adekvat hjelp for plagene sine
“Du setter premisser for hva som er logisk for andre? Underlig;-P”
Eh… med fare for å påpeke det opplagte: “logisk: som gjelder logikk; som er i samsvar med logikken; følgeriktig”. For at man skal kunne vite om noe følger disse reglene, må man få vite premissene. Noe kan være logisk korrekt og feil samtidig såfremt ett av premissene er galt. Hva mente du med å spørre hva slags logikk jeg brukte, om du ikke lurte på premissene mine?
“Det den tradisjonelle medisinen gjør, er å tilby behandling som vil belaste systemet ytterligere. Antibiotika, smertestillende, nevroleptka, etc. Man får en ond spiral.”
Jeg må nesten le litt :) Hvordan “belaster” antibiotika systemet ytterligere? Vet du noe om hvordan antibiotika virker? De fleste dreper ikke bakteriene, de hindrer dem bare i å bli flere slik at kroppen kan rydde opp selv.
“En massør eller kiropraktor vil derimot gå inn og manipulere ledd og muskler; åpne opp for blodgjennomstrømmingen og _hjelpe_ kroppen på vei til selvhelbredelse.”
Ja, så lenge forståelsen av sykdom er såpass banal hjelper det helt sikkert å knekke litt på ledd og kna litt på muskler :)
“Vi snakker altså om komplementære metoder som har beviselig effekt for dem som benytter seg av dem.”
Aha - men hvordan har det seg da at folk som bare trodde de fikk ekte behandling blir like friske av alternativ behandling?
“Jeg tror vi etterhvert vil se økt forekomst av en rekke sykdommer som er relatert til det moderne samfunnet. (…) flere blir kronisk syke og jeg er bekymret for at om leger vil fortsette å insistere på at komplementære metoder ikke funker, vil færre få adekvat hjelp for plagene sine”
Alternativt vil folk i større og større grad kaste bort store deler av sine liv på behandlinger som faktisk ikke virker bedre enn ønskekvister eller teltplugger under senga.
Det eneste som trengs er å bevise at behandlingene faktisk virker, og at det ikke er oppfatningen av å bli behandlet som har noe å si. Det er ikke verre enn det. Leger insisterer ikke på at komplementære metoder ikke virker, de insisterer på at kravene må være like høye for SSRI-produsentene som for de alternative.
Og det siste var vel egentlig hele poenget med posten over.
Rockette:
“Du setter premisser for hva som er logisk for andre?”
Det er mulig du forsøker å spøke, og i såfall får du ha meg unnskyldt. Men det er altså ikke noe som heter “logisk for meg” og “logisk for deg”. Logikk og vitenskap er objektivt. Det er selve poenget.
Hvis “komplementære metoder har beviselig effekt for dem som benytter seg av dem”, betyr det at metodene er undersøkt vitenskapelig, og har vist seg å virke. Men i såfall vil de bli inkludert i skolemedisinen (evt. etter en viss forsinkelse, da skolemedisin i motsetning til naturmedisin tester for eventuelle bivirkninger).
Det virker også som du mener at leger bare foreskriver medikamenter. Det er jo ikke riktig. Også vanlige leger kan henvise en pasient til fysioterapi, massør, trening, etc, hvis han mener at det er adekvat for plagene.
Det eneste som trengs er å bevise at behandlingene faktisk virker
Jeg forstår det, Ars Ethica. Mitt poeng er (som du jo allerede vet) at ikke alt _kan_ bevises. Da kan man velge som deg å avfeie det, eller som meg; holde mulighetene åpne.
Abre: jeg er glad du forsto humoren. Men allikevel ligger det litt alvor bak. Logikk baseres også på _sannsynlighet_. Altså ikke nødvendigvis absolutter. (men her er Ars Ethica og jeg uenig om hva som faktisk kan defineres som absolutter)
Rockette: på hvilken måte holder jeg ikke mulighetene åpne når jeg skriver “Det eneste som trengs er å bevise at behandlingene faktisk virker”?
Kort oppsummert;
Brukerne er også prøvekaninene?
I forhold til den opprinnelige saken? Kanskje kan man si det. Men “prøvekanin” er jo et håpløst ladet ord: en dag har dagbladet store overskrifter om at det brukes udokumenterte medikamenter på barn, og en annen dag at barn benyttes som prøvekaniner (implisitt: ingen foreldre burde la sine barn bidra til å dokumentere effekten av behandlinger). Newsflash: skal man virkelig avsløre om en medisin virker bedre enn de andre, må man bruke mennesker som “prøvekaniner” (etter dyreforsøk og alt det der).
Nå et jeg ikke hvem “de alternative” er.. om det er de som kjøper seg tjenester fra alternative behandlere, eller om det er kun behandlerne?
Jeg betaler innimellom for ulik alternativ behandling. Jeg tror du feiloppfatter hvordan folk går fram når de oppsøker en behandling, være seg fra lege eller alternativ behandler. Hvis jeg kommer til legen min og han skriver ut en medisin til meg, går jeg da hjem og studerer diverse tester og blindtester? Niks. Jeg tar medisinen, hvis jeg stoler på legen min. Eller, jeg velger å la være.
Oppsøker jeg alternativ behandling handler det stort sett om at jeg har lest om, eller blitt fortalt om en behandling som har hjulpet noen og der jeg føler at det kan være til hjelp for mitt problem også. Så tester jeg det ut og finner ut om det hjelper meg.
Jeg kjenner folk som har blitt kjempedårlige av antidepressiva. Jeg kjenner også de som har fått veldig god hjelp av det.
For de sistnevnte spiller det liten rolle hva en studie sier.
Greit nok det. Men dersom du blir frisk etter denne behandlingen (legens behandling eller alternativ behandling åkke som), hvordan vet du da
- om du ville blitt frisk uansett
- om du ble frisk pga placeboeffekten
- om behandlingen faktisk virket
(Regner med du erkjenner at det finnes en placeboeffekt og at folk kan bli friske av seg selv)
Jeg vet ikke det. Blir jeg frisk blir jeg fornøyd. Hvis jeg ikke blir frisk, så prøver jeg noe annet, eller lever med at det ikke går an å “fikse”. Det spiller liten rolle for meg om det er placebo eller hva det nå er så lenge jeg blir bra.
Det er uansett umulig å vite. Det er ingen som kan måle og finne ut nøyaktig hva som har skjedd i meg, om det er medisin/behandling som har kurert eller at det var placebo.
Jeg skal ikke gå inn i en diskusjon om forskningsresultater og legemiddelindustri, alternativ medisin og alt dette som er viktig men som kanskje hører mer hjemme i et medisinsk tidsskrift enn i Dagbladet og andre media for “oss vanlige”.
En bør vel ha en viss skepsis til all medisin.
Det er vanskelig å bevise om SSRI-preparater virker eller ikke virker. Men klare bivirkninger kan vel bevises. Selv har jeg gått på “lykkepiller” i vel 10 år med litt forskjellig dose. Nei, jeg er ikke blitt lykkeligere og ikke frisk men jeg har et liv. Ville jeg ha greid det uten? Det vet jeg ikke. Fikk god oppfølging den første tiden men nå styrer jeg bruken selv. Trapper sakte ned innimellom for å selv merke om jeg like sakte må øke dosen.
Jeg sier ikke at dette vil virke likt på alle og oppfølgingen er viktig. Jeg ble i alle fall mottagelig for behandling, noe jeg ikke var før det.
Reaksonen på Nærlands artikkel gikk jo like mye på Dagbladets bruk av overskrift som selve innholdet. “Vær varsom med overskriftene - Ikke la det se ut som anti-depressiva ikke virker” er overskriften til Signe Dørheim Ho-Yen. Nettopp der har hun et poeng. Slike overskrifter “suger” til seg folk som meg som bruker slike medikamenter, de som har behov for det og de som ikke har fått noe hjelp av det og ikke minst de som har fått bivirkninger. Det er ikke i en slik situasjon du trenger krangle om forskningsresultater, hva vi får vite eller ei.
Ikke noe er bare svart eller hvitt….
ibjerc: takk for en god kommentar.
Jeg tror nok også at SSRI-preparater har en effekt, men det er skremmende når forskningsresultater indirekte skjules slik: den eneste vanntette måten å finne ut om de virker eller ikke er jo å sammenligne dem med placebo. Som Lothiane sier kan ingen vite nøyaktig hva det var som gjorde en frisk i en gitt situasjon. At du merker forskjell når du trapper ned medisinen er i alle fall en god indikator på at du bør fortsette på den.
Jeg tror også at media burde være noe mer forsiktige med overskriftene. Jeg husker med gru en episode i fjor(?) hvor media slo opp stort at lykkepiller øker selvmordsfaren. Det som ikke kom med i overskriftene var selvsagt at lykkepiller trolig(?) øker selvmordsfaren når man begynner på dem. Slike overskrifter kan jo få folk til å slutte på pillene, og da utsettes de for denne risikoen når de begynner på pillene igjen…
Det å måle den direkte effekten av pillene vanskeliggjøres vel også av at de på flere felter ikke er regnet som saliggjørende i seg selv, men helst i kombinasjon med annen psykologisk terapi, slik det er nevnt i en kommentar over. Og hva er “placebo” på pillen, hva er “placebo” på den andre terapien? Kan ikke være lett å fraksjonere på, dette.
Også: Denne bias’en i publisering er virkelig skremmende, da dette går løs på troverdigheten på en grunnleggende måte.
Send en kommentar