Ars Ethica

Ideen om at helsevesen som ikke bare gir ukritisk hjelp men også stiller krav som backes opp av en trussel om redusert behandling, er noe som mange fristes av å skulle innføre. I dag kan du røyke deg uføretrygdet, eller du kan ta ansvar for livsstilen din og likevel få lungekreft – uansett får du nøyaktig samme kompensasjon. Er egentlig dette rettferdig? Kan vi ikke kreve at enkeltindividene tar ansvaret for sin egen helse, og dermed også konsekvensene?

I West Virigina, USA innførte man for noen år siden et system hvor de som mottok statsbetalt helsehjelp forpliktet seg til å være samarbeidsvillige. Man måtte møte opp til avtalte tider (legen fikk jo betalt av staten uansett), man måtte passe på å ta medisinene sine (lite poeng i å gi penicillin til en pasient som ikke spiser pillene sine til riktig tid) og man måtte følge opp råd om livsstilsendring (trening, kosthold, røyking ol.). Dersom man ikke holdt sin del av avtalen, fikk man ikke støtte til de dyreste medisinene eller like mange legetimer.

Verktøyet De Fire Prinsipper

I medisinsk etikk er det vanlig å bruke De Fire Prinsippene For Helseetikk som et rammeverk for å forstå etiske problemstillinger. De fire prinsippene er autonomi (individet skal bestemme over seg selv), ikke-skade (bivirkninger er eksempel på skade), velgjørenhet (man skal gjøre det som er best for pasienten) og rettferdighet (man skal også tenke på rettferdigheten overfor andre), hvor autonomi er “fremst blant likemenn”. Når en pasient ønsker antibiotika ved virusinfeksjoner, er det autonomien som kolliderer mot de to andre (det finnes bivirkninger, pasienten har ikke bruk for medisinen og utstrakt bruk av antibiotika fører i lengden til resistens). Om man ønsker å innføre et system hvor pasienter selv må ta konsekvensene av sine egne valg, kolliderer tilsynelatende autonomi og rettferdighet mot de to andre – eller er det egentlig rettferdig å straffe personer for valgene de gjorde før? La oss se litt mer nøye på dette.

To nye begreper

Jeg vil introdusere to begreper: Forwards Looking Responsibility og Backwards Looking Responsibility, forkortet til henholdsvis FLR og BLR. Ved BLR ser man på individets handlinger før behandlingstidspunktet når man vurderer hvem som skal få behandlingen, man kan tenke at man vurderer hvem som har “gjort seg forjtent” til den. En røyker får ikke den beste behandlingen fordi han selv har påført seg lungekreften, og han får heller ikke den dyreste blodtrykksmedisinen. Ved FLR bryr man seg ikke om individets handlinger før behandlingstidspunktet; man ser hvor behandlingen gir mest nytte og bruker den deretter. Det er færre donorer enn potensielle mottakere, så om du ikke stopper å røyke får du kanskje ikke nye lunger selv om du får den beste blodtrykksmedisinen samt leger som forsøker å overtale deg til å slutte. I dag bruker vi FLR-metoden i Norge, men man kan tenke seg at BLR ble brukt ikke bare innenfor helsevesenet, men også i trygdesystemet. Resultatet er da at en nå ufør og kreftsyk kjederøyker vil kunne ende opp på gata uten helsehjelp fordi det var hans egen feil at han ble syk. For meg er dette konsekvenser ved et BLR-syn som er uakseptable.

En løsning

To norske forskere (Cappelen og Norheim) har lansert et argument som de mener avgjør denne saken, og de har kalt argumentet “the fairness objection”. Når man blir syk (eller når andre fæle ting skjer med en) er det så og si alltid et element av tilfeldighet inne i bildet. Mange kjører for fort, men ikke alle har uflaks og kolliderer. Mange røyker, men bare halvparten dør av røykingen sin. Og slik er det med det meste. Når man benytter BLR-tankegangen er målet å la individet ta ansvar for sine egne valg – men det ironiske er at det ikke er valgene vi straffer, men konsekvensene av valgene! Og som forklart er det alltid et viktig element av tilfeldighet i konsekvenser, og det kan ikke betraktes som rettferdig å kun straffe de som tilfeldigvis har “uflaks” om det er valgene man ønsker å straffe. Hvis vi i tillegg tar med de mange praktiske problemene ved BLR som for eksemepel at tillitsforholdet mellom lege og pasient vil lide, føler jeg grunnlaget for å forkaste BLR er godt nok.

Hvordan kan man så plassere ansvaret ved valget? FLR later jo ikke til å plassere ansvar i det hele tatt. En løsning er å bruke en liberalegalitær tankegang og fordele byrden av konsekvensene for et valg på alle som tar valget. Rent praktisk regner man da ut hvor store utgifter samfunnet har på grunn av bilkjøring, alkhol, tobakk, sukker et cetera (se Table 1 for oversikt over hvor stor byrde de utgjør). Deretter fordeler man de utgiftene på hver enkelt vare slik at summen av for eksempel solgte sigaretter betaler for alle utgifter som samfunnet har i forbindelse med sigarettene. Resultatet blir da at den som tar et risikabelt valg mange ganger betaler inn mer enn den som tar det risikable valget få ganger. Uansett hvem av dem som ender opp som syke får de behandling etter hvor midlene kan bli brukt mest effektivt. Vi får da et helsevesen som tar godtar at mennesker ønsker å leve på mange ulike måter, også på måter som er risikable, og samtidig slipper de som ønsker å safe å betale for andres utskeielser.

Her har vi antatt at avgifter ikke vil påvirke adferd på noen måte, noe som sannsynligvis er en forenkling. Uansett vil ikke den liberalegalitære tilnærmingen løse alle problemer: man kan ikke legge avgifter på det å ikke trene/ta vare på kroppen sin eller det å ha risikable seksualvaner/drive med ekstremsport. Slike problemer bør nok angripes med positive insentiver om helsevesenet skal bruke FLR ved at det på ulike måter gjøres enklere å leve sunt. Samtidig finnes det sykdommer som enkeltindividet ikke kan gardere seg mot (blant annet allergier), utgiftene for slikt må vi fordele på individene.

I mine øyne er et helsevesen best når det benytter FLR, og et samfunn som dermed plasserer utgiftene ved valget ikke vil være mye forskjellig fra dagens Norge. Det slår meg at liberalister som er skeptiske til avgifter på varer og tjenester på et etisk grunnlag møter seg selv i døra om de er mot de direkte avgiftene som de liberalegalitære argumenterer for. Enten må de argumentere for at Folket skal ta ansvar for enkeltindividenes valg, eller at ingen skal ta ansvar for sine egne valg, kun de som er uheldige.

Kilde: A W Cappele, O F Norheim, “Responsibility in health care: a liberal egalitarian approach”, J Med Ethics 2005;31:476–480
A W Cappelen, O F Norheim, “Responsibility, fairness and rationing in health care”, Health Policy 2006;76:312-319