Ars Ethica

Dilemma 1: Du er på sykehuset akuttmedisinske avdeling. En pasient kommer inn, og du havner i den situasjon at du innser pasienten må ha en blodoverføring for å overleve. Pasienten er fortsatt bevisst og sier han ikke ønsker å motta blod fordi han er Jehovas Vitne, noe en pårørende kan bekrefte. Lar du pasienten dø på grunn av sin overbevisning?

Innenfor medisinsk etikk er det en grunnpillar at man ikke behandler noen mot deres vilje, så lenge de kan gjøre rede for seg selv. Hvis du er for eksempel er døddsyk med kreft og sier du ikke ønsker livreddende behandling, respekteres dette ønsket i dagens Norge. Om du derimot er ruset eller deprimert, kan du tvangsinnlegges. Å avgjøre om noen er (midlertidig) deprimert eller ei, kan være vanskelig og ofte lytter man også til pasientene. Målet med denne saken er ikke å ta opp eutanasi (”aktiv dødshjelp”), men det problem når tilsynelatende mentalt friske mennesker velger å avstå behandling på grunn av personlig overbevisning.

Lovverket

Med helsepersonelloven i 1999 fikk Høybråten & co. banket gjennom følgende lovsetning

§ 4-9 Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik.

Som “alvorlig overbevisning” godtar man her medlemskap i Jehovas vitner. Hva lovverket sier gjøres klart i denne artikkelen i Tiddskriftet for Den Norske Legeforening:

Pasientrettighetsloven § 4-1 har som hovedbudskap at pasienten må samtykke i medisinsk behandling. Transfusjon mot pasientens vilje kan rammes av straffeloven § 222 eller § 228 om henholdsvis frihetskrenkelse eller legemsfornærmelse. Samtidig heter det i straffeloven § 387 at alle plikter å forsøke å redde liv der dette er i øyensynlig og overhengende fare, og helsepersonelloven § 7 pålegger leger å yte øyeblikkelig hjelp. Når pasienten ikke samtykker, er sistnevnte begrenset ved pasientrettighetsloven § 4-9, som gir rett til å nekte å motta blod og blodprodukter på grunn av alvorlig overbevisning. Straffeloven § 47 om nødrett gjør imidlertid en ellers straffbar handling lovlig når den blir foretatt for å redde liv. Ved en situasjon der et medlem av Jehovas vitner nekter transfusjon og man anser blodtransfusjon for å være påkrevd for å redde vedkommendes liv, gir antakelig ikke norsk lov noen endelig avklaring.

For ordens skyld kan vi også nevne loven Jehovas Vitner er så livredde for å bryte:

Apostlenes Gjerninger 15:28-29: Den hellige ånd og vi har besluttet ikke å legge noen annen byrde på dere enn disse helt nødvendige tingene, at dere holder dere borte fra kjøtt som er ofret til avgudene, fra blod, fra kjøtt av kvalte dyr og fra hor. Om dere passer dere for slikt, vil det gå dere godt. Lev vel.

Jehovas Vitner trekker da den småsprø og svært bokstavelige konklusjon at man ikke kan motta blodoverføring, om det så står om livet.

Så hva skal man da gjøre?

Etikken

En etisk rettesnor som brukes innen medisinutdanninger er i dag De Fire Prinsipper for Helseetikk. For forståelse av argumentasjonen følger en grov forklaring:

I: Autonomi - at pasienten selv skal bestemme hva slags behandling han skal motta.
II: Velgjørenhet - man skal tenke på pasientens beste fra hans ståsted
III: Rettferdighet - handlingen skal yte alle rettferdighet, ikke bare den enkelte
IV: Ikke skade - man skal ikke skade pasienten

Disse er selvsagt selvmotsigende, men man bruker begrepene for å få frem problemer slik at de igjen kan analyseres med andre verktøy. Det kan også merkes at man vanligvis ser på autonomien som en “første blant likemenn”.

I tilfellet med den nektende fundamentalisten er det helt klart at autonomien kolliderer med ikke-skade og velgjørenhet. Det blir altså rettferdigheten som ligger på vektskålen.

1. Det er moralsk forbudt å risikere en pasients død dersom den livstruende tilstanden kan takles med passende medisinske teknikker (velgjørenhet, ikke skade)

2. Det er moralsk forbudt å ikke respektere en parts avståelse fra behandling (autonomi)

For å forhindre den åpenbare kollisjonen mellom plikten å redde versus selvbestemmelsesretten, kan man føye til følgende krav på punkt 2: “med mindre beslutningen er ikke-autonom og representerer en åpenbar fare for pasienten”. Når vi sier at en handling kan være ikke-autonom mener vi da handlinger som utføres i affekt, impulshandlinger eller handlinger som utføres under press. Enkelte moralfilosofer mener at ingen religiøse per definisjon kan være autonome i saker som dette, ettersom ønsket om å gjøre A eller B ikke kommer fra dem selv, men er pådyttet dem av noen som truer med straff - om en terrorist står med et våpen mot hodet ditt eller Gud truet med Evig Helvete går på ett og det samme.

Personlig tror jeg at jeg ville oversett en pasients ønske i en akuttsituasjon - det er da umulig å vite forskjell på en veloverveid beslutning og en impulsiv idé. Ut i fra §4-9 ville det vært umulig å avgjøre om beslutningen kommer av en “alvorlig overbevisning”. Dersom det dreier seg om en pasient som trenger en operasjon ville jeg latt pasienten selv bestemme - mennesker i utgangspunktet selv få bestemme hvordan deres eget liv skal avsluttes.

Nok et dilemma

Dilemma 2: Du er på sykehuset akuttmedisinske avdeling. En pasient kommer inn, og du havner i den situasjon at du innser pasienten må ha en blodoverføring for å overleve. Pasienten, en tolvåring, er fortsatt bevisst og sier han ikke ønsker å motta blod fordi han er Jehovas Vitne, noe forelderen kan bekrefte. Lar du barnet dø på grunn av sin egen og forelderens overbevisning?

Her ville jeg personlig mer eller mindre gitt blaffen i hva foreldrene mente uavhengig av hva lovverket sa, og her var det nemlig upresist frem til 2003 - hvorvidt man som lege ville miste bevilgningen (i praksis et yrkesforbud) eller havnet i fengsel var uvisst. Det er selvsagt et problem i de tilfellene hvor man ikke var sikker på om barnet ville overleve selv om det fikk blodoverføring - ville du risikert det likevel? Jeg tror det.

Ut i fra de to ovennevnte kriterier 1 og 2 kan igjen nummer to presiseres:

2. Det er moralsk forbudt å ikke respektere en parts (forelders) avståelse fra behandling, med mindre avståelsen utgjør barnemishandling, likegyldighet eller bryter med barnets rettigheter.

Moralsk sett mener jeg altså at vi må kunne sette til side forelderens (og eventuelt barnets) ønske om å ikke motta behandlingen. Å ikke gjøre det vil være å gi forelderen alt for mye makt over sitt eget barn; vi gir tross alt forelderen bestemmelsesrett over barnet fordi vi antar at alle foreldre alltid vil sine egne barn det beste. I enkelte tilfeller ser vi at denne kjærligheten kan bli litt forvrengt, og da skal vi ikke nøle med å gripe inn. Om barnet selv tror på Jehova er i mine øyne irrelevant; her kan man alltids komme til fornuften etter hvert.

Her tillater jeg meg en liten digresjon. Jeg mener selv at medisinstudenter som vet at de vil forsøke å overtale kvinner til å ikke ta abort, kanskje burde velge seg en annen yrkesvei. Er ikke dette vel dobbeltmoralsk av meg? Jeg vil mene nei. Uten å spore alt for mye av og ta opp abortsaken, er alle jeg har snakket med enige om at barn er fullverdige mennesker. De som mener eggceller er mennesker, mener det fordi de selv mener det må være en grense mellom menneske og ikke-menneske, og at de for enkelhets skyld plasserer den ved unnfangelsen. Man snakker også om at eggceller har potensiale til å bli mennesker - implisitt at de ikke er det ennu.

For å plukke opp tråden igjen - lovverket har blitt tydeliggjort siden 1999, og man kan nå behandle et barn uavhengig av hva forelderen mener dersom det er en akutt sak fordi det ikke er åpnet for at man kan nekte blodoverføring på grunnlag av andres overbevisning (her foreldre). Ved ikke-akutte saker skal problemet opp i nemd, og barnet blir eventuelt overdratt til barnevernet.

Noe står uløst igjen…

Uansett står det etiske dilemmaet som er påpekt ovenfor igjen: hvordan skiller vi mellom religiøse dogmer som er pådyttet små barn og religiøse vrangforestillinger som er i behold hos voksne? Har en voksen egentlig full selvbestemmelsesrett når Gud står der og truer med Helvetes ild om ikke krav A og B oppfylles? Her er jeg fortsatt usikker - jeg skulle mer enn gjerne renset verden for religiøse dogmer, men praktiske problemer hindrer meg (det er vrient og dessuten etisk problematisk å bestemme hva noen andre skal mene). I mellomtiden trekker jeg på skuldrene og lar enkeltpersoner velge gjøre som de vil så lenge det bare går ut over dem selv.